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2011年延平区新农合实施方案
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发布时间：2011-03-22
延合办[2010]号
2011年延平区新型农村合作医疗实施方案
根据国家和省政府深化医药卫生体制改革总体部署和要求，为进一步完善发展我区新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），规范新农合基金管理，逐步扩大参合农民受益面和受益水平，有效控制医疗费用不合理增长，不断提高广大参合农民医疗保障水平。按照《福建省卫生厅关于做好2011年新型农村合作医疗工作的通知》（闽卫农社［2010］81号）文件精神，结合我区实际，制定我区2011年新型农村合作医疗实施方案。
一、稳定筹资水平和参合率
我区2011年新农合年人均筹资水平稳定在150元，其中农民个人缴费每人30元，各级政府补助资金为每人120元。
2011年各乡镇、街道参合率应稳定在95%以上，在组织、宣传、发动农民参加新农合的过程中，要坚持自愿参合原则，根据实际情况，认真核实应参合人口数量。
杜绝城乡居民重复参合（保）。根据基本医疗保障制度公平性要求，城乡居民只能参加一种基本医疗保障，不得重复参加新农合或在参加新农合的同时又参加其他形式的基本医疗保障。对于中小学生参合（参保）应坚持户籍划分原则，农村户籍中小学生随父母以家庭为单位参加新农合，学校不得组织或要求中小学生统一参加城镇居民基本医疗保险。对于外出务工农民已经参加务工所在地城镇职工基本医疗保险的，按照《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，凭参加城镇职工基本医疗保险的有关证明不再重复参加户籍所在地新农合。2010年参加高考已经被高等学校录取的大学生，按《福建省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的若干意见》（闽政办〔2009〕118号）精神，2011年应参加城镇居民基本医疗保险，不再重复参加户籍所在地的新农合。各乡镇、街道可将上述两类人员从应参合人口基数中予以相应核减。
二、加强政策宣传，做好2011年参合工作
各乡镇、街道要把新农合做为医改和民生的重要工程来抓，加强政策宣传，要进村入户向广大农村居民宣传新农合制度的各项政策措施，包括政府补助标准、个人缴费水平以及缴费程序、定点医疗机构范围、补偿方案要点和补偿报销程序等，力争实现以户为单位新农合政策知晓率达到100％。每个行政村要设立1名新农合管理人员，具体负责新农合政策宣传、参合费用收缴、参合人员核对等工作。区新农合管理中心以乡镇为单位，对各行政村新农合管理人员进行统一培训，并发放2010年参合人员名单和2011年新增参合人员登记表。各村以2010年参合人员名单为基础收缴2011年参合经费，并在新增人员登记表详细填写2011年新增人员基础信息。
各村要根据卫生部《新型农村合作医疗管理信息系统基本规范》要求上报新农合参合人员基础数据，新农合农民家庭及个人参合基础数据包括：姓名、性别、身份证号码、出生日期、医疗证号、家庭住址、邮政编码、电话号码、与户主关系、户内编号、户属性、健康状况等。区新农合管理中心负责准确、及时、完整录入参合人员基础信息，确保与社会保障卡信息的一致。
2011年参合征缴时间：从2010年12月1日至12月31日止。各村在收缴参合款后应于2010年12月31日前存入延平区新型农村合作医疗管理中心基金专用账户，并将银行存款单据和2011年参合人员花名册报送至区新农合管理中心进行核对。为方便外出务工农民春节返乡期间缴费参合，对于外出务工农民的参合缴费时限，延迟到2011年2月28日止，外出务工农民春节返乡期间可以直接到区新农合管理中心缴费参合。
各定点医疗机构要认真落实宣传职责。在醒目位置悬挂“新型农村合作医疗定点医疗机构”标志，开设新农合报销窗口，在宣传栏上张贴新农合基本政策、就诊和补偿程序、药品目录、药品价格等材料，服务参合农民。对新农合政策宣传工作落实不到位的定点医疗机构，应给予通报批评直至取消定点医疗机构资格。
充分利用社会资源加大宣传力度。通过各种宣传媒介和平台，包括依托电视、报纸等新闻媒体，政府、卫生部门网站，各种社会资源（如省12320公共卫生免费服务平台），与中国联通、中国移动等企事业单位积极合作，开展新农合政策宣传和咨询服务。
三、完善新农合统筹补偿方案
在总结分析近年基金运行情况的基础上，考虑统筹基金总量、农民潜在医疗需求增长和医药费用上涨因素，按照以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余的原则，调整统筹补偿方案。
（一）住院统筹补偿方案
住院补偿方案调整主要包括住院补偿起付线、封顶线（最高支付限额）、补偿比例和补偿范围等内容。
新农合住院补偿封顶线（最高支付限额）是参合农民在一个保障年度内一次或多次住院累计获得的最高补偿金额。2011年住院补偿封顶线为6万元。
各级医疗机构住院补偿起付线和补偿比例标准如下：
|
项目
医疗机构类别 |
起付线（元） |
补偿比例（%） |
|
乡镇卫生院 |
100 |
80 |
|
延平区医院 |
200 |
65 |
|
南平市妇幼保健院 |
400 |
50 |
|
南平市级定点医疗机构 |
500 |
50 |
|
南平市辖区外医疗机构 |
800 |
40 |
在南平市范围内的区外乡镇卫生院和县级定点医疗机构住院的参合农民，其住院费用分别按照辖区内“乡镇卫生院”、“ 南平市级定点医疗机构”类别的补偿标准和医药费用标准予以补偿。
对于辖区内定点医疗机构无法诊治的特大病种，经审核批准转上级医疗机构住院治疗，其住院费用比照“南平市级定点医疗机构”的补偿比例予以补偿。
（二）门诊统筹补偿方案
门诊统筹补偿分普通门诊补偿和门诊特殊病种补偿两种。
1、普通门诊补偿
参合人员因病在基层定点医疗机构进行门诊治疗，发生的符合新农合药品目录和诊疗项目目录范围内的医疗费用每次按30%进行补偿，当年封顶线为100元。就诊时由结算窗口直接通过信息网络系统进行补偿。
2、门诊特殊病种补偿
门诊特殊病种由10种扩大至16种，分为三类病种：
第一类：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮；
第二类：精神分裂症治疗、慢性心功能不全、血友病、结核病的辅助治疗、苯丙酮尿症（食疗）、支气管哮喘、儿童听力障碍（干预）、脑卒中及后遗症、癫痫病；
第三类：高血压（II期以上）、糖尿病。
补偿标准：门诊特殊病种人员当年符合规定的门诊医疗总费用按一次住院给予补偿，具体标准如下：
|
标 准
类别 |
封顶线（元） |
起付线 |
补偿比例 | ||||
|
延平辖区内指定医院 |
延平辖区外指定医院 |
乡镇卫生院或社区卫生服务中心 |
延平辖区内指定医院 |
延平辖区外指定医院 |
乡镇卫生院或社区卫生服务中心 | ||
|
第一类病种 |
8000 |
500 |
800 |
|
50% |
40% |
|
|
第二类病种 |
3000 |
500 |
|
|
50% |
|
|
|
第三类病种 |
3000 |
|
|
200 |
|
|
65% |
二类门诊特殊病种指定在辖区内定点医疗机构治疗，辖区外不予补偿；三类门诊特殊病种指定在辖区内乡镇卫生院或社区卫生服务中心定点治疗，其他医疗机构不予补偿；结核病的辅助治疗指定在延平区疾病预防控制中心结核病防治所治疗。
门诊特殊病种须经县（区）级及以上定点医疗机构明确诊断，参合人员向区新农合管理中心提出申请并经核准备案后，在其申请指定的定点医疗机构进行门诊特殊病种门诊治疗，其治疗本病所需的符合延平区新农合用药范围和诊疗项目范围的医药费用纳入补偿。
参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。
（三）重大疾病住院大额医疗费用补充补偿
参合农民在一个保障年度内住院统筹基金实际补偿额达到当年度最高支付限额以后再发生的符合政策范围内的住院可补偿医疗费用，由重大疾病基金再按50%比例给予补偿，年度内重大疾病住院补充补偿限额为20万元。
参合农民补充补偿由补充补偿基金专户支出。重大疾病住院补充补偿基金从新农合统筹基金中按照年人均2元的标准筹集，区财政局设立重大疾病住院补充补偿基金专户，区新农合管理中心设立基金支出户，从2011年起，每年5月1日前由区财政局负责从新农合基金专户划拨至重大疾病住院补充补偿基金专户。重大疾病住院补充补偿基金结余可滚存下年度继续使用。当年重大疾病住院补充补偿基金出现缺口，由历年滚存结余补充，动用历年滚存结余后仍不能补充支出时，从新农合筹集基金结余中补充。重大疾病住院补充补偿基金管理按照新农合基金财务制度和基金会计制度执行。
参合患者新农合补偿达到封顶线后，向区新农合管理中心申请大病统筹补充补偿，填写《延平区新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿申请审批表》，并提交合作医疗证复印件、身份证复印件、住院医疗费用总清单、出院小结、疾病证明及医疗机构收费票据原件（上报材料需加盖就诊医疗机构公章），经延平区新农合管理中心审核确认后，对符合条件的参合农民，按规定给予结报。
五、统一调整新农合诊疗用药目录
为促进临床合理用药，控制医药费用增长，让农民得到适宜、价廉、优质的医疗服务，统一调整新农合诊疗药品目录库。基层医疗机构执行《福建省基层医疗卫生机构用药目录（2009）版》，县级及县级以上定点医疗机构执行《福建省新型农村合作医疗基本用药目录（西药2008版）》和《福建省新型农村合作医疗中药基本用药目录库》（2008版）。在此基础上，结合我区实际，适当调整部分用药目录。
基层医疗卫生机构要认真执行基本药物制度改革，所有药物实行零差率销售，从省上集中招标途径采购。对于同种药品，新农合在补偿结算时，遵循中低价格结算。
将临床常用的一次性卫生材料、各种内窥镜检查治疗项目、辖区内定点医疗机构开展的医学新科技新项目纳入补偿范围，对部分人工组织器官材料提高补偿比例。将恶性肿瘤、重症尿毒症、器官移植、再生障碍性贫血、危重症抢救等重大疾病常用的新特药品、支持治疗药品和诊疗项目适度纳入补偿范围，有效提高重大疾病补偿比例。打击临床不正当使用的药品和医用材料，维护广大参合农民权益。
六、推行多种支付方式改革，控制医疗费用不合理增长
积极开展支付方式改革，探索单病种定额付费和限额付费等定点医疗机构费用综合结算办法，在现行的7个单病种限额付费的基础上根据卫生部颁发的《临床路径管理指导原则》的标准继续扩大单病种限额付费种类，2011年扩大至20种；对重症精神分裂症等病种实行医疗费用总额限制和按人头定额付费相结合的支付方式；积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。
加强门诊和住院费用控制，实行次均门诊费用和出院者平均费用水平上限控制标准。加大对使用新农合诊疗药品目录库外的自费医药费用比例管理力度，三级定点医疗机构使用目录外自费医药费用比例不得超过总费用的15%，二级定点医疗机构不得超过10%，乡镇卫生院不得超过5%。医疗机构及其医务人员对参合农民使用新农合目录范围外的药品、诊疗项目、医用材料时，必须告知病人或病人家属，在签字同意后方可使用。
六、切实规范新农合管理工作
认真落实新农合内控制度，严格执行财政部、卫生部基金财务会计制度，加强基金筹集、存储、拨付、使用、内控各个环节管理制度建设，保障基金安全运行。建立新农合经办机构内部稽核制度，基金的使用和医疗费用的补偿要坚持区、乡、村三级定期公示制度。
加强新农合补偿报销环节的管理。要进一步加强定点医疗机构监管，严格审核参合患者住院信息，杜绝重复住院、虚假挂床住院现象，对定点医疗机构的检查、用药等行为进行严格监管。加强住院条件的审查，对于门诊转住院较严重的乡镇卫生院，要重点督查，在住院补偿中对低费用段采取较低的补偿比例，控制医疗费用的不合理增长。加强转诊管理，采取必要的转诊审批程序，引导农民群众就近住院就医。加强新农合补偿报销的票据管理，已在城镇职工（居民）医保报销过的，不得再在新农合重复报销。
要严格责任追究，对违反新农合政策的违规行为，在一定范围内进行通报，并追究有关领导和当事人的责任。对贪污、挪用、骗取新农合基金的违法行为，要发现一起查处一起，典型的案例要坚决曝光；构成犯罪行为的，由司法机关依法追究责任。
七、推进新农合信息化建设
继续推进新农合信息系统建设。2011年新农合信息化建设实现
1、普通门诊即时结报：参合农民在卫生院和社区卫生服务中心看普通门诊后，当时就能得到补偿。
2、门诊特殊病种即时结报：参合农民申请门诊特殊病种后，每次在指定医院就诊后费用当时就能得到补偿。
3、南平市范围内定点医疗机构即时结报：在南平市范围内的区外乡镇卫生院和县级定点医疗机构住院的参合农民，其住院费用分别按照辖区内“乡镇卫生院”、“ 南平市级定点医疗机构”类别的补偿标准和医药费用标准当时就能得到补偿。
4、省级定点医疗机构即时结报：参合农民在省立医院、协和医院、九三总院、省肿瘤医院等省级定点医疗机构住院治疗出院后可以直接得到补偿。
5、民政医疗救助即时结报：参合农民在定点医疗机构得到新农合补偿后，当时得到民政医疗救助补偿。
八、实现新农合社保卡就诊一卡通
对新农合信息系统进行改造，将原有以新农合证作为结算凭证改造为以个人社保卡为凭证的结算方式，对部分已有信息系统的基层医疗卫生机构和县级新农合经办管理机构进行数据接口改造，实现社保卡身份识别、新农合结算和电子钱包医疗支付应用。
本方案自2011年1月1日起执行，由延平区新型农村合作医疗工作领导小组办公室负责解释。
延平区新型农村合作医疗工作领导小组
二○一○年十二月一日
主题词：新型农村合作医疗 补偿方案 通知
抄送：市卫生局 市新农合办公室 区委办 区政府办 区财政局 区计生局 区民政局 区残联 区卫生局 张国旺书记 黄雄区长 刘鲁众副书记 魏茂青部长 潘敏芳副区长
延平区新型农村合作医疗领导小组办公室 2010年12月1日印发
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